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Comercio Internacional

El modelo del queso suizo


El “Modelo de queso suizo” fue originalmente propuesto originalmente por Dante Orlandella y James Reason, y se le suele llamar también “modelo del efecto acumulativo”, y es de gran utilidad para la gestión de riesgos y prevención de problemas en el sector aeronáutico.

Entre la aviación comercial y el comercio internacional hay factores que evidencian varias similitudes, especialmente en su operatoria diaria, más allá de la radical diferencia de la seguridad de las vidas humanas que caracteriza la primera de estas dos actividades económicas y profesionales.

Una primera relación se deriva de la naturaleza de ambos sectores: el turismo, los viajes de negocios y el transporte internacional de bienes necesitan –no siempre de manera exclusiva– de la actividad aeronáutica para poder desarrollarse.

Ahora bien, en lo particular –operaciones de exportación e importación, y operaciones aéreas con pasajeros y carga– las semejanzas se multiplican: actores intervinientes en al menos dos países distintos (con regulaciones y culturas distintas); multiplicidad y heterogeneidad de sujetos participantes (empresas, medios de transporte, intermediarios, funcionarios públicos, etc); marcos regulatorios supranacionales, y una actividad diaria sujeta a contingencias operativas y decisiones urgentes de impacto inmediato.

Modelo de queso suizo

Estos denominadores comunes dan lugar a que una herramienta frecuentemente empleada en la aviación comercial –el “Modelo del queso suizo”– pueda ser de mucha utilidad en el mundo del comercio internacional; especialmente en lo que concierne a sus aspectos técnicos y operativos.

Este modelo es una herramienta de análisis y gestión de riesgos, representada gráficamente mediante una secuencia lineal de fetas de queso (que referencian a ciertos dominios o defensas de un sistema organizacional) y sus respectivos agujeros (a modo de fallas o quiebres de dichas defensas). El modelo consta de:

    Si bien este modelo suele tener adaptaciones, es posible esbozar algunas consideraciones generales:

      Fallas latentes

      Los quiebres sobre los primeros tres dominios del conjunto nacen de errores estructurales en el diseño de procesos y sistemas, por decisiones de la dirección y/o de los mandos medios (y avaladas por la dirección). Es decir, son producidos por personas que a menudo están lejos, en tiempo y en espacio, del inconveniente.

      Dichas decisiones son factores contributivos cuyas consecuencias (tardías) pueden permanecer latentes o inactivas durante cierto tiempo (días, semanas, e incluso meses) sin efectos negativos. Se hacen evidentes cuando quiebran todas las defensas tras haberse combinado con fallas activas y/o con circunstancias de activación externos.

      La falla latente –en contraposición con una falla activa, cuya anticipación a veces es difícil de lograr– puede ser identificada y subsanada antes de que desencadene una situación desfavorable. Sin embargo, al principio no se la percibe como amenazante por sí sola, dado que no es interpretada como una condición potencialmente adversa.

      Así, las condiciones latentes pueden agruparse de la siguiente manera:

        Fallas activas según el modelo de queso suizo

        A partir de las fallas latentes se van configurando factores que pueden afectar el desempeño del personal. Diseño deficiente de equipos de trabajo, objetivos incompatibles, comunicación deficiente, postergación de mantenimientos y capacitaciones, son sólo algunos ejemplos.

        Las fallas activas –también consideradas en este modelo como actos inseguros– son acciones u omisiones que de manera inmediata generan consecuencias negativas. Son cometidas por el personal que están en contacto diario con clientes internos y externos, proveedores, etc; y pueden ser de dos tipos:

          Las fallas activas no son la causa de los problemas de manera exclusiva, sino más bien sus síntomas. Cuando se combinan con condiciones no óptimas de trabajo (fallas latentes), el vector atraviesa la última “rebanada de queso” y el escenario adverso se hace realidad.

          Influencias de la organización según el modelo de queso suizo

          La primera rebanada se refiere al nivel de la alta dirección, en el cual se toman decisiones gerenciales (de índole financiera, comercial, industrial, etc.) que impactan sobre la asignación de recursos y el diseño de políticas y reglamentos generales. En este nivel, influyen también aspectos políticos internos dentro del equipo directivo de la organización.

          Correctamente decididas y materializadas, las acciones en este dominio representan la primera defensa para evitar situaciones adversas; pero cuando no es así, posibilitan el surgimiento de fallas latentes. Pueden estar relacionadas al presupuesto en materia de recursos humanos, al capital de trabajo, desarrollo de proveedores y de nuevos productos, etc.

          Es por lo tanto esperable que tengan lugar decisiones que –si bien puede que persigan un objetivo legítimo y positivo– den origen a fallas latentes si se toman en las circunstancias equivocadas y/o en base a información insuficiente. A modo de ejemplo:

            Supervisión según el modelo de queso suizo

            La segunda feta se refiere al nivel de mandos medios. En este dominio se toman decisiones de tipo táctico y ejecutivo en materia de comunicación interna, diseño de equipos de trabajo, establecimiento de objetivos, capacitaciones y entrenamientos, diseño de procedimientos e indicadores de control, etc.

            En condiciones óptimas, en este nivel se podría frenar el vector de problemas que atravesó la defensa anterior. Pero cuando por un control inseguro o insuficiente se toman decisiones de baja calidad, el vector cruza y además se van cimentando condiciones para que ocurran perforaciones en las “rebanadas de queso” subsiguientes.

            Comunicación insuficiente, indicadores no confiables, deficiencias en el diseño de equipos de trabajo (falta de experiencia, personal insuficiente, perfiles inadecuados, etc), procedimientos impracticables, y carencias en formación y capacitación, entre otros, son algunas de las fallas latentes en este caso.

            Continuando con el ejemplo anterior, se pueden plantear las siguientes decisiones y escenarios:

              En este punto, se puede plasmar lo desarrollado hasta aquí representando los escenarios descritos mediante los citados vectores.

                Condiciones previas

                La tercera rebanada representa la consolidación de fallas latentes previas y desatendidas, dando lugar a contextos de trabajo propicios para que tengan lugar los errores y violaciones. Se trata de circunstancias donde la excepción ya se ha convertido en la regla y/o se ha generado cierta sistematización de irregularidades.

                Largas jornadas de trabajo, personal fatigado, presión de tiempos permanente, prácticas de comunicación inadecuadas, falta de hábitos y disciplina, carga de trabajo excesiva, insuficiente idoneidad para las funciones a desempeñar, y capacitación insuficiente, entre otras circunstancias poco favorables, son algunos casos de “condiciones previas”.

                En línea con los ejemplos expuestos, el escenario sería el siguiente:

                  Actos específicos

                  Aquí suceden las “fallas activas” por parte del personal más operativo de la organización, es decir, los errores comunes o violaciones a procedimientos y reglas, tal como se explicó anteriormente.

                  Estas fallas activas (pueden ser resultado de la consolidación de las fallas latentes de “dominios” anteriores) representan el eslabón final para que la situación adversa se haga realidad. En este proceso, también pueden haberse combinado con factores externos desencadenantes.

                  Entonces:

                    Escenario adverso

                    La concatenación de fallas latentes y activas provoca el faltante del insumo. Según las acciones que, de manera reactiva, pudieran ponerse en marcha, los efectos podrían ser, entre otros:

                      La representación visual, una vez materializado el problema, quedaría como la muestra la imagen a continuación.

                      Si bien se ha desarrollado este ejemplo desde la perspectiva de la empresa importadora, el “Modelo del queso suizo” podía ser aplicado también a los otros actores de la operación (proveedor del insumo, freight forwarder, despachante de aduana, etc).

                      A priori se podrían señalar, por caso, las demoras en las entregas por parte del proveedor en origen. Una serie de fallas activas y latentes en sus procesos internos podría haber dado lugar a estos incumplimientos reiterados. Por diversas razones, durante cierto tiempo no despertaron reclamos de su cliente en destino.

                      Sin embargo, en combinación con un factor externo desencadenante –las fallas propias del cliente–, resultaron en el faltante de insumos de éste último. A partir de aquí podrían tener lugar ciertas tensiones comerciales entre ambas empresas.

                      Conclusiones

                      La gestión de riesgos y problemas bajo el “Modelo del queso suizo” se basa en el análisis de causas y síntomas, es decir, desde un enfoque proactivo (preventivo), y no simplemente reactivo (correctivo).

                      Busca centrarse no sólo en las fallas activas de los individuos, sino también en identificar y mitigar condiciones latentes en todos los niveles del sistema.

                      De esta manera se irá consolidando de manera implícita en la organización una cierta resistencia a la aceptación de escenarios adversos y/o riesgos innecesarios. Para ello es necesaria una especial atención a los siguientes aspectos:

                        Fuente Trade News



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